《动力取向精神医学——临床应用与实务》
偏执想法本身并非病态。如同第二章所说的，在每一个生命周期中，偏执——分裂心位(paranoid-schizoid position)都是一种组织经验的基本模式。这个模式会将危险或不愉快的思考与感觉分离出来，并将其往外投射，归因到他人。在各式各样的团体经验中都很容易观察到这种模式，例如政治会议、体育竞赛和机构里的团体动力等。在某些历史关头，偏执想法甚至渗透了整个文化，例如美国麦卡锡时代(McCarthy era)沉陷在“猎杀女巫”的氛围里。
然而，偏执型人格障碍(paranoid personality disorder)却是个截然不同的疾病实体，它与文化因素无关，也不是出于团体动力交错下的过渡状态。这疾病指的是一种全面性的思考型态、感觉方式，以及与他人互动的模式，并且超乎寻常地固执、不易改变。这群人可说是活在偏执——分裂心位里。此疾病的诊断准则包含七个常见的特征，至少必须表现出四个症状才能构成诊断(表14-1)，再者，病患的多疑信念不能达到妄想的程度，并且必须与第一轴的精神病诊断无关，如精神分裂症或妄想症。
表14-1偏执型人格障碍之DSM-IV-TR诊断标准
A.始于成人早期之前，在各种环境背景下广泛地对他人不信任及多疑，以至于将他人的动机解释为深具恶意，有下列情况中的四项(或四项以上)：
B.非仅发生于精神分裂症、伴随精神病特质的情感性疾病，或其他精神病性障碍的病程中，也不是一般性医学障碍的直接生理效应所造成。
注意: 若在精神分裂症初发之前即已符合以上准则，则加注“病前”，如“偏执型人格障碍(病前)”。
来源：重印自American Psychiatric Association:Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Arlingron, VA, American Psychiatric Association,2000. Copyright 2000, American Psychiatric Association. Used with permission.
如同大部分的人格障碍，偏执型人格障碍的上述主要特征都是自我协调的(ego-syntonic)，亦即患者不为症状所苦。依据对这群病态进行精神分析或是心理治疗工作中所获得的有限经验，我们得以在精神动力学上理解这群患者。一个研究使用严谨的人格障碍问卷作为诊断工具，发现在哥伦比亚精神分析中心接受精神分析的100位患者中(Oldham and Skodol 1994)，只有四位符合偏执型人格障碍的诊断。偏执型人格障碍之所以被诊断出来，最常见的情形是，当这些患者为了其他第一轴的症状而来求诊时，同时被诊断出有偏执型人格障碍。例如，某个研究恐慌症患者的先导研究中发现，在前来小区心理卫生中心求助的患者中，有54%具有偏执型人格障碍(Reich and Braginsky 1994)。事实上，患者几乎不会因为偏执型人格障碍本身而去寻求精神治疗，但这并不意谓着这疾病很罕见。托格森等人(Torgersen et.al.2001)在挪威奥斯陆的一个小区代表性样本中，发现偏执型人格的盛行率为2.4%，是最常见的第二轴诊断。
偏执型患者通常是被家庭成员或同事带来就医，他们饱受患者接连不断地误解与指控。举例而言，老板可能坚持某位雇员必须寻求治疗，否则就得到别的地方找工作；患者的配偶可能厌倦了不贞的指控，而以威胁要离婚的方式来强迫偏执的另一半就医。即使偏执患者自愿接受治疗，他们通常仍然不认为他们有精神方面的问题，仍旧持续抱怨别人是如何苛待或背叛他们。
前面所列出的诊断推则，整体反应出一种可以被概念化为偏执认知型态(paranoid cognitive style)的特殊思考模式(Shapiro 1965)。这种思考型态的特征为：坚决要探寻隐藏的涵义、挖掘线索，以揭发表层底下的真相；这些外显的、表面的、显而易见的事物只是用来蒙蔽真相；永无止境的探寻不仅需要高度灵敏的注意力，还要保持警戒，以维持这种连续不断的注意与监控。偏执患者不断地扫描环境中任何不对劲的地方——这种思考型态付出了可观的代价，致使身体及情绪上的紧绷。偏执型患者就是无法放松。
偏执型的想法也有缺乏弹性的特色。即使最有说服力的雄辩也无法改变偏执患者坚定不渝的信念。事实上，当任何人想要与偏执型人格障碍的患者争辩时，很快地，他们就会发现自己成为被怀疑的对象。但偏执患者的想法并非妄想，这和妄想型精神分裂症是不同的。事实上，偏执型人格障碍的患者往往对环境有非常精确的知觉，然而，他们对于这些知觉的判断却是偏差的。现实世界本身并没有被扭曲，但现实世界的意义则是被误解的(Shapiro 1965)。这种特别的认知型态可能难以诊断，因为偏执患者通常口风甚紧且心怀戒慎。事实上，即使运用投射测验，也可能只认为偏执患者是一个较压抑的正常人而已。
了解偏执——分裂心位是了解偏执型患者的基础。如第二章所说的，分裂是这种组织经验模式的核心防卫机制。对同一位客体的爱与恨这两种感觉被分开来，任何朝向整合的企图都会产生难以忍受的焦虑，这种焦虑是基于害怕恨变得过度强大，而将爱摧毁。从偏执型患者的立场而言，患者需要把所有的“坏”分离出来，并将之投射到外在的世界，才得以让情感存活(emotional survival)。这种防卫策略的表现之一，是将原本内在世界的攻击与受害转换为实际的生命经验，即偏执患者扮演受害者的角色，以对抗外在的攻击者与迫害者。偏执患者对世界的看法，让他们可以释放内摄彼此间的紧张关系。如果偏执患者被迫将他们的投射再次内摄的话，原本高涨的内在压力将会变得更加固执与防卫(Shapiro 1965)。
偏执型人格障碍的患者每次建立人际关系的同时，也深信别人终究都会“露馅”，而这再次验证了他们的多疑。患者处在偏执——分裂心位中，根深蒂固地相信这世界充满了不能信任与无法预测的陌生人，因而活在永无止境的焦虑中(Ogden 1986)。即使一位稳定的、有所帮助的治疗师与一位偏执型患者进行了长时间的治疗，一个微小的不如意都可能让患者完全漠视治疗师之前的行为，并且伴随着坚定的信念，深觉此治疗师不值得信任。因此，过去跟人的良好经验可以被当下的情境完全抹煞。
患者完全以表面意义来诠释经验。偏执型人格障碍的患者无法这样想：“有人好像想要伤害我。”相反地，他们就是确知别人心怀恶念。同样地，在对治疗者的移情关系中，偏执患者无法这样说:“我觉得我对你的反应，好像把你视为和我父亲一样暴虐的人。”患者仅只是经验到治疗者是暴虐的。因此，从依恋理论的观点来看，这些患者可被视为在心智化过程中发展失常(Williams et al.2005)。因为他们卡在将内心感觉等同于实际情形的思考模式上。
投射与投射性认同是偏执型人格障碍两个主要的防卫机制。投射将内在的威胁转换成外在的威胁；投射性认同则是更进一步，不只将威胁外化，而且更以高度病态的方式，“控制”了环境中与他们相关联的人。这种控制别人的需求，反应了偏执的核心中极度的低自尊(Meissner 1986)。在内心深处，偏执型患者觉得自卑、脆弱与毫无用处。因此，常在患者身上看到的这种夸大自满或自觉“特殊、异于常人”的感觉，可以被理解成是自卑感的补偿性防卫。而那些来寻求治疗的患者，或许有些焦虑或忧郁感受，然而真正的原因往往是因为偏执或夸大等防卫机制失灵了，以及内心深处自卑的感觉爆发出来(Meissner 1995)。
偏执型人格障碍内心的低自尊，导致这些人对阶级与权力有着特别敏锐的感受。他们强烈地担心当权者是否会羞辱他们或是要求他们服从(Shapiro 1965)。他们随时随地都感觉自主性受到威胁。在人际关系中，他们不断恐惧着自己会被外力控制而成为俘虏；他们害怕别人意图先亲近他们，然后再偷偷地掌控他们。根据佛洛伊德(1911/1958)对史瑞伯法官(Judge Schreber)这位精神病错乱患者的描述，这些忧虑可能是源自于对被动性同性恋冲动的恐惧。然而并不是每一位偏执患者都跟被动性同性恋冲动有关，虽然一个人的的确确可以同时兼有偏执型人格与明显的同性恋倾向，但是，重点反而是在于偏执型患者担心被迫完全臣服于任何冲动与任何人(Shapiro 1965)，而非仅限于或单指同性恋冲动而已。
成功的治疗能够提供一个机会，一窥投射系统下所蕴藏的诸多阴郁哀伤的思考内容(Meissner 1976)，以及彼此相互冲突对立的各种自我表征。与这特殊的、有权势的、夸大的自我所共存的，是一个脆弱、无价值、自卑的另一端。阿卡塔(Akhtar 1990)条理分明地检查这些彼此共存的自我表征，并指出他们的特点:
外观上，偏执患者是苛求的、傲慢的、多疑的、紧绷的、平淡不浪漫的、讲求道德的，以及对外在环境保持警戒的。然而在内在，他们是害怕的、胆怯的、自我怀疑的、易受骗的、不细心思索的、易于产生色情妄想(ero-tomania)的，以及在认知上，无法体会真实事件的全貌。(pp.21-22)
能够了解偏执型人格障碍以上这些其他面向的治疗师，将更能够同理这些不易治疗的患者。
偏执型患者无法发展出客体恒定性(object constancy)，而这样的特色，影响到他们种种的行为与想法。(Auchincloss and Weiss 1992;Blum 1981)。因为他们无法与内在的客体表征产生爱的连系，因而相信爱的关系是危险而不稳定的。为了处理这种客体不恒定性相关的恐惧，偏执型患者建构了既具体又魔幻的幻想来与客体连结(Auchincloss and Weiss 1992)。偏执患者对建立人际关系的需要，常处在一种非此即彼的两极态度。他们会以为自己所关注的客体，要不是持续地关心他们，就是在情感上完全忽视他们——这种想法让偏执型患者觉得难以忍受。而这种担心遭受忽视的焦虑，正是这些偏执型患者之所以愿意限制自己自由的原因，以藉此维持一种与客体既僵化又魔幻的连结。
因为偏执型患者的疑心，以至于团体治疗对他们而言，往往疗效不彰。因此大部分治疗需要从个别治疗的情境开始，尽管这对个别心理治疗师而言，是相当艰难的挑战。如同先前所言，这些患者通常在外在的压力下开始接受治疗，而且他们也最难信任别人。了解这些障碍后，心理治疗的第一步当然就是建立治疗联盟。然而，这个过程可能会变得更加困难，因为偏执型患者易于引发别人的防卫性反应，治疗师也不例外，就如下述片段所阐明的:
患者:我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师:不，不是这样的，我说的是早上十点。
患者:你说九点半。
治疗师(有点大声且强硬地说):我说十点，我都已经记录在簿子上了。
患者:你想骗我!你不想承认你犯了错，所以想让我以为是我错了。
治疗师(还是有点大声)：如果我错了，我会承认。不过，我想你才是那个不愿意承认自己犯错的人吧，而且你还想把错推给我!
患者:我无法接受这样的侮辱，我要去找别的治疗师!
这略显夸张可笑的互动，说明了投射性认同的过程，这在偏执型患者身上经常可以看到。患者将治疗师视为迫害的坏客体，治疗师感觉到了，因而开始变得防卫，并且为了停止这种感觉而予以诠释，试图强将投射还给患者，患者因而觉得被攻击、被误解与被欺骗。想要避免这种对立逐步升高的过程，治疗师需要去同理患者需要以投射的方式来维持情感的需求。治疗师必须愿意成为恨意、邪恶、无能与绝望的涵容者(Epstein 1979;Gabbard 1991,1996)。太早将这些感受推还回去，仅会让患者感觉到内在的压力更大了，而变得更加顽固。治疗师必须能够接受指责，甚至是承认自己没有能力帮忙患者(Epstein 1984)。大部分的治疗师对于承担治疗失败的责任，有强大的反移情阻抗；当他们的患者指控他们无能时，他们自然而然地变得防卫起来。然而，只要了解这是因为患者需要看到别人出错以避免低自尊的感受时，治疗师就能够同理患者的观点，并真诚地寻求如何让治疗提升效力的建议。面对不诚实的指控时，变得防卫也是自然的反应，然而，防卫可能会被患者误解，认为这就是治疗师有所隐瞒的证据。在面对偏执型患者时，开诚布公是最好的策略。如果他们对于治疗师的病历或会谈纪录表露怀疑，治疗师可以跟患者分享他们的纪录，并且把纪录当作治疗的一部分，拒绝分享纪录只会引发病人更强的偏执。
在心理治疗期间，特别是在建立治疗联盟的早期，治疗师应该尽量避免防卫性的反应——避免如同患者周遭的每一个人那样防卫着患者。治疗师应该避免去挑战患者对事件的理解或对治疗师的感觉，不论那是多么地负面。治疗师只需询问更多的细节，以及同理患者的感受与认知。最重要的，治疗师必须去抵抗那些常见的反移情倾向，例如想要籍由不成熟的诠释来反击患者，以消除令人不快的投射(Epstein 1979)。如同之前的例子，这种方式的诠释只会强化患者的观感，认为治疗师是被找来攻击患者的。运用以上这些技巧，相同的状况可以有完全不同的处理方式:
患者:我真的对你很生气，因为我已经坐在这候诊室等了半个小时了，你明明要我今天九点半来这里的。
治疗师:看看我说得对不对。依你的了解，你认为你应该在今天九点半看到我，而不是十点。
患者:你说九点半的。
治疗师:那我可以理解你为什么会对我这么生气了。等人等了三十分钟，大部分的人都会生气的。
患者：那么你承认你跟我说是九点半要来的吗?
治疗师:坦白说，我不记得我这样说过，但我想知道更多你对于那天对话的记忆，这样我才可以知道我说了什么，而让你有这样的印象。
在这情节中，治疗师毫不防卫地接受责备，但也没有承认任何错误。治疗师包容患者的投射，并且寻找更多关于这事如何发生的信息。藉由愿意接受自己确实有可能误导了患者，治疗师认可患者的认知是合理的，而且值得更深入讨论。最后，治疗师不会企图用诠释的方式，把被投射的东西推还给病人。
治疗师也需要同理患者保持警戒的倾向。这种警戒也有某种适应上的作用;因为当偏执型患者深入谈论他们的感受时，反而可能会导致他人疏远。因而治疗师需要能够容忍一段时间的沉默与被压迫的感觉，而不是突兀地问问题，这样才能帮助患者更开放一点。另一个建立联盟的技巧是将焦点放在患者紧绷的状态，因为为了维持偏执的认知型态，病人需要保持高度的警觉，诸如“你的神经已经精疲力尽了”或“经历了这么多之后，你一定累坏了”的评论，可能可以让患者觉得被了解。当患者愿意谈的时候，治疗师应该鼓励他详述细节，从中可能透露出导致患者目前压力状态的病史(Meissner 1976)。
与偏执型患者进行心理治疗的整体目标，是帮助他们将问题根源的认知，把焦点从外在转换到内在。这样的转换只能缓慢地进行，而且每个患者有各自不同的步调。第二种的转换与前面的第一种转换息息相关，就是将思考的偏执模式转换为忧郁模式，让患者可以允许自己去体验脆弱、软弱、自卑和缺陷感等感受(Meissner 1995)。治疗师必须能够抵抗患者反反复复的指责与多疑的炮火攻击，而不会被激怒或感到绝望。当患者变得更开放，治疗师可以开始将患者的感受——归类，帮助患者去区分情绪与现实(Meissner 1976)。治疗师也能够帮助患者发觉想法中缺漏的环节，例如，治疗师可以问“你的老板有说过他恨你吗?”当患者对这个问题的回答是否定的时候，治疗师可以就事论事地评论患者对老板的感受其实所知有限。这些问句需要有技巧且中性地措词，不要太过度地挑战患者的观点。治疗师在提问时不须站在正方或反方，仅需指出需要更多的资料才能判断。
在整个心理治疗的过程中，治疗师必须涵容感觉，而不是将其行动化。这种涵容将提供新的客体关系，不同于患者以往所遭遇到的，而这不一样的经验最后将随着时间被患者内化。关系模式的改变逐渐引发思考模式的改变，关键在于这些患者对世界的认知会产生“创造性的质疑”(creative doubt)(Meissner 1986)。当患者远离“偏执——分裂心位”并开始触碰到内在的忧郁成分，他们开始更有效率地心智化(mentalize)，并且体验新的自我以调适、诠释经验。思考会变得更有弹性，患者也更能够了解他们自卑与一文不值的感觉，因而忧郁的成分能够在移情中修通。最乐观的情况是，这些患者能够透露出对被接受、爱与亲密的渴望，并连结到他们早年的挫折与失望(Meissner 1976,1995)，于是，他们便可以开始哀悼这些依恋的过程。
接下来的段落，简短地记录了与偏执型人格障碍患者进行心理治疗的早期历程，阐明了上述所说的技巧原则。括号中的评论指出运用在这患者的相关理论与技巧。
AA先生是一位四十二岁的会计师，由于他一直抱怨对工作环境中的物质过敏，所以已经有一年无法工作了。原来，在他职位晋升后，他搬到一间新的办公室，然后，突然间他开始出现各种恼人的身体症状，包含头痛、思考迟钝、胸闷、视线模糊、全身疼痛、虚弱、容易疲累，以及缺乏动力。AA先生将这些症状归因于办公室里新的嵌板与地毯，以及风箱系统的震动。只要他离开办公室，过没多久这些不愉快的感觉就会消失。AA先生开始寻求医师治疗，并且经历了许多不同的专科医师的诊断性评估，当中只有一位医师认为这些症状具有生理性的原因。AA先生则依据这唯一的意见来佐证自己的看法。由于公司经理担心他会变成永远无法工作，因此强迫他来接受心理治疗。在治疗的初期，AA先生否认有任何情绪上的问题，除了婚姻压力之外，他认为他太太需要为此负责。他详细叙说着他的症状，并且坚持身体一定出了问题，尽管大部分的专科医师都确认AA先生无忌。〔即使专家们给予合理的说明，患者仍然完全不为所动。他相信他懂得比大多数的医师都还多，这也显露出他的夸大情结。〕
当探询到他的人际关系时，AA先生表示，他和父亲处不来，因为他父亲曾经在商业交易中欺骗他。再者，他抱怨父亲对他总是比其他兄弟更为严厉。总归一句，他说他父亲是一个不公正且不值得信任的人。AA先生说他的太太也是善于欺骗的，她为了要有小孩而欺骗他，结果在没有避孕的情况下导致怀孕。他说他永远不会忘记八年前他妻子奸诈的计谋，还说从那以后，他们的婚姻就是一场灾难。他认为唯有她变得更值得信赖，才能改变这种情况。〔患者将恶意迫害的客体投射到家中亲近的人，并且视他们为所有问题的根源。患者认定家庭关系遭遇困难不是他的问题，并认为唯一可能的解决之道在于他们改变，而非他自己改变。〕
在第一次的心理治疗中，整个会谈里AA先生非常专注地聆听，常常要求治疗师多作说明。即使在最平和的沟通中，他也似乎不断寻找着隐藏的讯息。对于治疗师细薇的身体动作，AA先生也过度地警觉，常常将其误解为无聊或不感兴趣的表现。在聆听了一些时间后，治疗师同理地表示：“现在你一定觉得很不舒服，你的老板要求你接受治疗，你的身体也饱受痛苦，而你跟太太之间也没什么话说。”患者对这些当同理心的评论有了反应，变得更开放一点，开始承认他过去总是很“敏感”。他承认他一直都被一些小事情所困扰，即使相同的小事情并不会困扰到别人。〔治疗师准确地同理到AA先生困顿的自尊，让他觉得被了解。而这初始的联盟关系让患者第一次承认自己的问题，那就是他是“敏感的”。〕
AA先生用冷淡、谨慎的词汇来描述他和儿子的关系，“与整体的平均状况相较，我们比一般人相处得更好。”〔这样的描述透露出偏执型人格无法感受到关系中温暖的情感与体谅，因为这样的感受会让他变得更容易因为拒绝或攻击而受伤。〕AA先生将话题转到那些曾经检查过他的医生。他表示基本上他相信所有的医师都是无能的，他也信誓旦旦地说某位医师开的一种药物几乎造成他脑部出血。他说先前诊治过他的三位精神科医师全都一样无能。当治疗师承认他对这些药物不熟悉时，AA先生很快地响应说，那么这位治疗师大概是和其他医师差不多的“货色”。〔偏执患者害怕被控制，同时，在“不平衡”的关系里会感到自卑，因而常常需要去贬低与抵毁其他人。藉由贬低治疗师，AA先生再次确认自己并不羡慕任何人，也没有理由觉得自卑。〕
当AA先生持续贬低许多专科医师的意见时，治疗师说:“这一定让你很沮丧。”AA先生尖锐地响应道：“你休想让我被你牵着走!”〔这时候，治疗师想要藉由谈论先前没谈到的感觉来同理患者，但这感觉已经超出患者所能认可的能力范围。如果治疗师能够用更贴切的字眼，以及更贴近患者自己所描述的感觉状态，患者的反应可能会更正向一点。〕
当AA先生继续谈论他目前的事业时，他坦诚在担任主管职务后，要适应目前的失能与失业是相当困难的。感觉到患者对自尊相关的问题较为开放时，治疗师表示无法工作必然是相当大的打击。AA先生反问治疗师说：“你会认为我很差劲吗?”〔再一次，对于患者的低自尊，治疗师发挥了同理的能力，而非变得更加防卫，这使得AA先生愿意表露他所担心的软弱与自卑。〕
虽然几乎各种精神疾病的患者都可能有暴力的危险，但偏执型患者对精神科医师却特别有威胁性。了解偏执背后的动力学，有助于避免被攻击。为了避免攻击性升高，医师必须牢记下列处理原则：
一、尽可能地给患者留点面子。 偏执的核心是低自尊，因此精神科医师应该同理患者的经验，而不是去挑战患者所说的是否为真。在治疗偏执型患者的任何情境下，首要的工作就是建立治疗联盟。一个研究发现（Beauford et al.1997），328位住院患者在住院期间，当治疗联盟的关系愈弱，患者于住院期间愈有可能出现暴力行为。在忙碌的门诊中，某位住院医师第一次看到偏执型患者时，由于怀疑患者并没有将目前的居住情形据实以告，便跟患者说，他会打电话到患者所说的中途之家，看看是否正确。当这位住院医师打开抽屉找电话簿时，患者在他的脸上揍了一拳。这不幸的事件刚好可以带出下一个防范暴力的重要原则。
二、避免激起更多的怀疑。 由于这些患者基本上怀疑一切，所有的处置都要很小心，以避免激发他们的偏执。因此要缓慢而详尽地解释任何动作，而动作本身也要慢慢地执行，并且可以被看得一清二楚。举例来说，你可以说“我现在要从桌子拿张预约单，好让你知道下一次会面是什么时候。”你也应该避免对这些患者过度地友善，因为这样的行为与他们平常的经验完全相反，只会进一步激发他们的多疑。
三、帮助患者维持掌控感。 对偏执型患者而言，控制是格外地重要。他们可能与治疗师一样都相当害怕失去控制，因此治疗师无论如何都要避免恐慌。当治疗师表示害怕患者失去控制时，将只会让患者更恐惧失控。偏执型患者的种种恐惧，其实根植于担心别人企图控制他。由此可知，治疗师能做的，就是表示他们尊重患者的自主权，这将会减少患者担心被迫屈服的焦虑。处理的方式即是承认患者有权利以他们的角度来看待目前的情境。举例来说，治疗师可以对患者这样说：“若从你经历过的事情来看，我想你对这个情况会有如此的感觉是正当合理的，我尊重你有权利这么感受。”
四、永远鼓励患者用口语表达愤怒，而不是将暴力行动化。 尽可能和患者讨论他们的愤怒，并鼓励他们思考发生暴力的后果。如果可能的话，提供具体的替代方案来取代暴力，让患者能够开始设想其他的选择。赞成愤怒为合理的反应，并不意谓着允许攻击行为的发生。当治疗师感觉到立即的威胁时，可以将这些威胁转化为口语。当一位精神科住院医师感觉到某位新患者即将要爆发暴力时，他说：“我想知道，你是否觉得现在很想要揍我？”患者点头表示没错，接下来住院医师回应道：“也许我们去走一走，你可以告诉我你现在的感觉，也能够避免把感觉化为行动。”这冷静、务实的处理方式，让患者觉得在掌控之中，事实上，这患者后来还感谢这位住院医师帮了他的忙。
五、永远给患者充足的喘息空间。 偏执型患者对于被迫臣服于他人的恐惧，会随着身体的靠近而升高。座位的安排应避免让患者觉得被困在治疗室里。研究显示，有暴力倾向的患者需要跟别人保持较远的距离，使他们感觉安全（Kinzel 1971）。不论态度多么友善 ，也要避免坐得太近及碰触到他们，有一位女性偏执型患者，当她的治疗师坚持在每次疗程后都要拥抱一下时，她开始携带枪械到心理治疗室来。
六、在处理潜在暴力的患者时，对自己的反移情保持警觉 (Felthous 1984)。医院工作同仁与治疗师在处理偏执患者时，经常会否认反移情的存在。他们没有问到重要的病史，是因为担心会证实他们最害怕的事，即患者潜在的暴力。治疗者必须承认自身的恐惧，才能避免和有过攻击行为的患者陷入危险的情境。由于性别刻板印象认为男性比女性更可能会发动攻击，面对女性患者时，这种否认可能会更加明显。事实上，男女性住院患者的攻击模式相当类似，而女性在住院前一个月出现攻击他人的情形，几乎跟男性一样多（Tardiff et al.1997）。治疗师也可能运用反移情投射来否认自身的攻击性，并将其外化到患者身上。当治疗师只看到患者身上的破坏与攻击性，而没看到自己的破坏与攻击性时，这种投射性认同可能会激发患者的暴力。一个针对被患者攻击的精神科医师所做的研究（Madden et al.1976），发现53%的精神科医师在被攻击之前，曾用某些方式激怒了患者。